商保發(fā)力倒逼醫(yī)保大數(shù)據(jù)首次試水“三保合一”

商業(yè)保險醫(yī)療保險大數(shù)據(jù)

商業(yè)電訊 | 2016-06-14 09:29

【數(shù)據(jù)猿導讀】近日，隨著PICC對醫(yī)療智能審核服務在全國范圍的中標結果公布，標志著商業(yè)保險公司承辦大病保險又跨出了重大一步。與此同時，由醫(yī)療費用審核而帶來的社保、新農(nóng)合和大病保險的數(shù)據(jù)交換，使商業(yè)保險成為對促進“三保合一”的重大利好，也預示著首次非政府主導的大數(shù)據(jù)“三保合一”開始試水...

“三保合一”到底有多難?

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療(簡稱“三保”)是我國基本醫(yī)療保險的三項子制度。無論是學界還是政府都有一個共同的夢想，就是實現(xiàn)全民統(tǒng)一的醫(yī)保制度：2050年建成統(tǒng)一制度并達到合一的保障水平。

2016年1月，政府印發(fā)《關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》，提出整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療兩項制度，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度。至此，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保并軌大幕正式拉開。

然而，理想的豐滿并不能解決現(xiàn)實的骨感。由“三保合一”帶來的統(tǒng)一管理、統(tǒng)一籌資、統(tǒng)一保障三大難題，正暗合了醫(yī)改中“三醫(yī)聯(lián)動”的天塹，即醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥的聯(lián)動。而醫(yī)改是公認的世界級難題，如果“三醫(yī)聯(lián)動”是衛(wèi)生系統(tǒng)的掌中刺，那么“三保合一”就是社保部門的股中針。

由于三保中新農(nóng)合的統(tǒng)籌層次較低，一般只在縣級統(tǒng)籌，使得在并軌過程中，一方面社保部門要接過衛(wèi)生系統(tǒng)的槍，還要在現(xiàn)有基礎上大幅提高新農(nóng)合的統(tǒng)籌層次和籌資水平，以匹配城鎮(zhèn)職工和居民醫(yī)保;另一方面，城鎮(zhèn)和新農(nóng)合醫(yī)保目錄合并也成為當務之急，更有“去目錄化”的呼吁甚囂塵上。社保部門的壓力無疑是巨大的。

大病倒逼醫(yī)保，醫(yī)保倒逼醫(yī)改

大病保險是對城鄉(xiāng)居民因患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予報銷，目的是解決群眾反映強烈的“因病致貧、因病返貧”問題，使絕大部分人不會再因為疾病陷入經(jīng)濟困境。2012年8月，國家發(fā)改委等六部委聯(lián)合發(fā)布《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》，明確針對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合參保(合)人大病負擔重的情況，引入市場機制，建立大病保險制度，減輕城鄉(xiāng)居民的大病負擔。由此，商業(yè)保險公司在政策鼓勵下，開始涉足具有十足公益性的大病保險業(yè)務。

此次PICC對醫(yī)療智能審核服務在全國范圍內(nèi)的招標，即是大病保險制度實施三年來，商業(yè)保險最大一次倒逼基本醫(yī)療保險改革。根本原因在于，由于基本醫(yī)療的三?；鹪谶\行過程中，“跑費”現(xiàn)象嚴重，多地醫(yī)?；鹈媾R賠穿的尷尬局面。在基本醫(yī)療保險無法實現(xiàn)籌資水平和支付制度改革突破的情況下，商業(yè)保險公司承辦的大病保險，成了救命稻草。越來越多的患者被醫(yī)保“拋棄”，而轉向大病保險，使得以PICC為首的商業(yè)保險公司承受了巨大的賠付壓力。

那么，不承接大病保險業(yè)務行不行?大病保險制度是國家為提高居民醫(yī)療保障水平，而在基本醫(yī)療保險制度之外，補充的保障性制度。對于像PICC這樣的大國企來說，對政府說不，是不可能的。明知大病保險業(yè)務會賠穿，還必須要接，大病倒逼醫(yī)保由此進入了倒計時。“大病保險由商業(yè)保險公司承辦，使得來自市場的力量，替代了政府的主導作用，大病控費其實就是對醫(yī)保進行控費，這種倒逼的壓力，會使得醫(yī)保支付制度改革進入快車道。”北京華數(shù)康數(shù)據(jù)科技有限公司首席信息官尉晨博士這樣說。

華數(shù)康也是本次醫(yī)療智能審核服務的中標企業(yè)，這是一家專注于大健康產(chǎn)業(yè)，集醫(yī)保、商保、醫(yī)療、醫(yī)藥為一體的大數(shù)據(jù)整體解決方案提供商。對于醫(yī)改的“三醫(yī)聯(lián)動”，尉晨博士也早有判斷，“醫(yī)改應該從醫(yī)保開始，因為在“三醫(yī)”中，只有醫(yī)保是可以量化的。醫(yī)療機構提供的服務質量是否在提高，很難讓患者一目了然;藥品供應除了談判和限價，也沒有更好的管控措施。但是醫(yī)保不同，醫(yī)?；鹗钦鎸嵖闪炕腻X，一旦虧空加劇，政府的危機感馬上增加，以此為動力顯然最能夠推動全盤改革。”

大數(shù)據(jù)首次試水“三保合一”

在“三保合一”的大趨勢下，各地政府絞盡腦汁提高統(tǒng)籌層次，然而效果甚微。那么大數(shù)據(jù)又可以做什么呢?在“互聯(lián)網(wǎng)+”背景下，由華數(shù)康領銜的供應商，將為PICC在全國范圍內(nèi)構建統(tǒng)一的醫(yī)療智能審核服務平臺，以大病保險為抓手，將基本醫(yī)療的三保數(shù)據(jù)納入其中，以交互式的數(shù)據(jù)分析，完成基本醫(yī)療和大病醫(yī)療一體控費，并首次在數(shù)據(jù)層面實現(xiàn)真正意義上的“三保合一”。

“大數(shù)據(jù)時代已經(jīng)到來，‘大數(shù)據(jù)’會給整個社會帶來從生活到思維上革命性的變化：企業(yè)和政府的管理人員在進行決策的時候，會出現(xiàn)從‘經(jīng)驗即決策’到‘數(shù)據(jù)輔助決策’再到‘數(shù)據(jù)即決策’的變化。”華數(shù)康首席財務官郭黎峰將大數(shù)據(jù)定義為“三保合一”的催化劑，“地方的三保并軌在全國一盤棋面前，都是小打小鬧，只有大數(shù)據(jù)可以在根本上指導醫(yī)保支付制度改革，進而推動藥品福利管理制度的完善和醫(yī)療服務質量的改善，真正觸及醫(yī)改的核心問題。”

來源：商業(yè)電訊

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